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      中醫藥治療熱性驚厥效果顯著(zhù)

      驚厥是兒童時(shí)期常見(jiàn)的神經(jīng)系統急重病癥。熱性驚厥(febrile seizures)既往又稱(chēng)高熱驚厥,是小兒驚厥中最常見(jiàn)的原因,是兒科門(mén)急診常見(jiàn)的病種之一。熱性驚厥的定義、診斷及防治是十分重要的臨床問(wèn)題,《中華兒科雜志》曾于1984年發(fā)表了我國專(zhuān)家關(guān)于本病診斷和治療的建議,對指導廣大兒科醫生對本病的臨床規范化診療發(fā)揮了重要作用。近年來(lái),隨著(zhù)神經(jīng)科學(xué)、分子遺傳學(xué)和癲癇病學(xué)的快速發(fā)展,關(guān)于熱性驚厥的發(fā)病機制和處理規范,又有不少新的認識,國際上也發(fā)表了相關(guān)指南或建議,但臨床實(shí)踐中仍缺乏針對本病和相關(guān)疾病的高質(zhì)量指南,尤其是對于熱性驚厥的急診處理、退熱劑使用及長(cháng)期預防等問(wèn)題,高水平研究證據尤為缺乏。為促進(jìn)兒科醫生全面、正確地診斷和處理熱性驚厥及相關(guān)臨床問(wèn)題,中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )神經(jīng)學(xué)組成立專(zhuān)家組,討論并制定了"兒童熱性驚厥診斷與管理的專(zhuān)家共識(2016)"(簡(jiǎn)稱(chēng)共識)。

       

       

      一、
      熱性驚厥的概念

      熱性驚厥的定義尚未完全統一,多數學(xué)者采用的定義是:初次驚厥發(fā)作在6月齡至5歲,在上呼吸道感染或其他疾病的初期,體溫在38 ℃以上時(shí)突然出現驚厥,排除顱內感染和其他導致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常,既往沒(méi)有無(wú)熱驚厥史。本共識與美國兒科協(xié)會(huì )2011年的定義基本相同,即發(fā)熱(肛溫≥38.5 ℃,腋溫≥ 38 ℃)伴隨的驚厥發(fā)作,能夠排除中樞神經(jīng)系統感染及導致驚厥的其他原因,且既往沒(méi)有無(wú)熱驚厥病史。

       

      熱性驚厥的定義可高度概括為發(fā)生于特殊發(fā)育時(shí)期,由發(fā)熱所誘發(fā)的驚厥發(fā)作。主要包括3個(gè)條件:驚厥發(fā)作、發(fā)熱、年齡。共識中明確指出,部分患兒發(fā)作前未發(fā)現發(fā)熱。臨床實(shí)踐中患兒通常在驚厥發(fā)作后立即發(fā)熱,且常常體溫升高速度快,程度重。對于這類(lèi)患者,應注意可能忽視即將發(fā)生(實(shí)際上常常是已經(jīng)發(fā)生了,只是病史尚未提供)的發(fā)熱因素,而誤診為癲癇首次發(fā)作。由于熱性驚厥是"由發(fā)熱所誘發(fā)的驚厥發(fā)作",因而要求能夠排除導致驚厥的其他原因。事實(shí)上,這已經(jīng)明確了排除"中樞神經(jīng)系統感染"之意。之所以再次強調,是因為中樞神經(jīng)系統感染在熱性驚厥好發(fā)年齡段恰好也較多見(jiàn),且早期診斷和及時(shí)采取針對性治療對于改善預后,降低死亡率和致殘率至關(guān)重要。兒科醫生對這一重要的驚厥病因一定要時(shí)刻保持足夠的警惕性。熱性驚厥通常發(fā)生于發(fā)熱早期,如果發(fā)生于24 h以上,診斷應十分慎重,至于發(fā)生于發(fā)熱3 d以上的驚厥發(fā)作,則可臨床排除熱性驚厥,必須尋找導致驚厥發(fā)作的其他原因。

      二、
      熱性驚厥的診斷

       

      共識沿用了長(cháng)期以來(lái)的臨床分類(lèi)方法,把熱性驚厥分為單純性和復雜性?xún)深?lèi)。對于熱性驚厥持續狀態(tài)也采用了驚厥發(fā)作時(shí)間≥30 min的傳統定義。臨床實(shí)踐中應注意,并非是要滿(mǎn)足30 min才開(kāi)始治療。事實(shí)上,目前國內外大多數權威指南推薦,驚厥發(fā)作≥5 min(兒童可到10 min),即應考慮開(kāi)始進(jìn)入癲癇持續狀態(tài)的監護處理流程,要及時(shí)采用止驚治療,減輕損傷。驚厥持續≥30 min只是癲癇持續狀態(tài)的確立診斷標準,并非要等到此時(shí)才需要緊急搶救。

       

      共識強調,以下情況不應診斷為熱性驚厥:既往有癲癇病史者因感染誘發(fā)驚厥發(fā)作、中樞神經(jīng)系統感染、中毒性腦病、新生兒發(fā)熱伴驚厥、全身代謝紊亂、急性中毒或遺傳代謝病所致的驚厥,其中既往已明確診斷癲癇者以及新生兒發(fā)熱伴驚厥者尤應注意。臨床實(shí)踐中雖也有個(gè)別上述情況患兒存在熱性驚厥的可能性,但發(fā)生概率極低,輕易判斷熱性驚厥不利于對癲癇患兒發(fā)作情況及療效的判斷,甚至可能忽視更嚴重疾病,進(jìn)而耽誤早期針對性治療,甚至導致死亡和后遺癥。

      根據定義,熱性驚厥實(shí)質(zhì)上是臨床排除性診斷,合理的輔助檢查成為診斷本病的重要環(huán)節。但不能簡(jiǎn)單地因此過(guò)多開(kāi)展相關(guān)檢查。共識強調應根據病情選擇相應輔助檢查。為明確發(fā)熱原因及鑒別常見(jiàn)的驚厥病因可常規檢查血、尿常規,血生化等;對于可疑顱內感染者應及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺檢查。腦電圖及神經(jīng)影像檢查適用于局灶性驚厥發(fā)作或伴局灶神經(jīng)體征者,單純性熱性驚厥患兒不需常規進(jìn)行。

       

      此外,近年來(lái)有關(guān)熱性驚厥和Dravet綜合征等遺傳性癲癇綜合征關(guān)系的研究很多,尤其是離子通道及其受體相關(guān)基因的分子遺傳學(xué)研究,并取得了引人注目的成果[7]。共識建議,對發(fā)病年齡小或發(fā)作頻繁者可進(jìn)行基因檢測。這反映了近年來(lái)該領(lǐng)域的最新進(jìn)展,在有條件的單位,對適用患兒群體開(kāi)展相關(guān)檢查,部分病例有可能明確基因診斷,從而為進(jìn)一步的精準治療及預后評估,乃至為家族提供準確的遺傳咨詢(xún)奠定基礎。

      對于輔助檢查的選擇,臨床醫生應根據患兒的發(fā)病年齡、病史、發(fā)熱情況、驚厥發(fā)作及發(fā)病前后的臨床特征,進(jìn)行綜合分析。臨床最關(guān)鍵的是準確判斷和掌握每一個(gè)患兒的特點(diǎn),并應觀(guān)察臨床狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化,而不是機械地照搬指南。否則就可能出現一股腦打包檢查,既增加了患兒的痛苦,又浪費了寶貴的醫療資源,加重了家庭經(jīng)濟負擔;或者導致對于病情變化視而不見(jiàn),缺乏對嚴重疾病征象的警覺(jué),導致或放任不良預后的發(fā)生。

      三、
      熱性驚厥的治療和預防

      關(guān)于熱性驚厥發(fā)作期的治療,共識認為大多數單純性熱性驚厥呈短暫的單次發(fā)作,持續時(shí)間1~3 min,強調不必急于用止驚藥物治療。這具有相當重要的臨床意義。實(shí)踐中,無(wú)論在家庭還是在基層醫療機構,對于驚厥急救還存在相當多的誤區。經(jīng)常遇到對于短暫的驚厥發(fā)作采取不恰當的過(guò)分積極的處理手段,甚至導致撬掉牙齒、人為骨折等不良事件。

       

       

      預防發(fā)作一直是熱性驚厥臨床處理的關(guān)鍵而缺乏公認指南或規范的問(wèn)題。本共識基于近年來(lái)的研究證據,提出了發(fā)熱性疾病初期間歇性預防用藥的指征,即短時(shí)間內頻繁驚厥發(fā)作(6個(gè)月內≥3次或1年內≥4次,或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)驚厥持續狀態(tài),需止驚藥物治療才能終止發(fā)作者;可用地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌腸。對于熱性驚厥持續狀態(tài)或復雜性熱性驚厥等具有復發(fā)或繼發(fā)癲癇高風(fēng)險的患兒,可考慮長(cháng)期口服抗癲癇藥物治療。并要求用藥前和監護人充分溝通。單純性熱性驚厥不推薦長(cháng)期抗癲癇藥物治療。

      此外,共識還就熱性驚厥患兒的日常生活管理,特別是健康教育要點(diǎn),尤其是發(fā)熱性疾病及疫苗預防接種等問(wèn)題進(jìn)行了闡述。共識強調疫苗接種對于絕大多數熱性驚厥患兒安全有效。即使個(gè)別疫苗誘發(fā)了再次發(fā)作,其嚴重性、復發(fā)率、遠期預后等與一般的熱性驚厥均無(wú)明顯差異,因此,不建議禁忌接種疫苗。應通過(guò)宣傳使家長(cháng)了解,即使一些疫苗可能引起發(fā)熱并導致驚厥,絕大多數情況下并不導致嚴重后果。應引導患兒家長(cháng)盡量按程序預防接種。

      綜上所述,共識是基于對近年來(lái)發(fā)表的臨床研究證據制定的,并重點(diǎn)參考了美國兒科學(xué)會(huì )2011年的相關(guān)指南。由于還缺乏高質(zhì)量的研究證據,尤其是針對我國人群的研究結果,因此其在我國兒科臨床的適用性尚待實(shí)踐中的進(jìn)一步檢驗。相信隨著(zhù)高級別的針對我國熱性驚厥兒童的臨床研究證據的發(fā)布,新的相關(guān)指南或專(zhuān)家共識將進(jìn)一步完善,并發(fā)揮更大的臨床指導意義。

      四、
      中醫藥治療熱性驚厥的進(jìn)展[1-8]

       

      近年來(lái)中醫對小兒熱性驚厥的治療體現出明顯的優(yōu)勢,尤其是以牛黃為主的用藥治療,如小兒牛黃清心散治療熱性驚厥的效果尤為明顯。經(jīng)研究發(fā)現,小兒牛黃清心散可以通過(guò)血腦屏障,保護中樞神經(jīng),預防小兒熱性驚厥引起的癲癇、智障等神經(jīng)系統后遺癥。針對小兒內熱、急驚痰喘、四肢抽搐、神志昏迷有清熱解毒、化痰平喘、息風(fēng)止痙的作用。小兒牛黃清心散是國家臨床急重病癥用藥(國食藥監注[2004]21號),被譽(yù)為小兒的“安宮牛黃丸”,被兒科專(zhuān)家級臨床醫生認可,并廣泛應用。

       

       

      文獻資料

      1.河北省中醫院,河北 石家莊050011 陳英芳 耿少怡

      2.中醫院兒科,山東 新泰 271200 李玉涵

      3.解放軍第88醫院兒科,山東 泰安 271000 曲德勇 賈祥芝 李慧

      4.咸寧學(xué)院臨床醫學(xué)院,湖北 咸寧 437100;崇陽(yáng)縣醫院, 湖北 崇陽(yáng) 437500

      5.山西省兒童醫院消化內科,山西 太原 030013 王沁芳,趙青,原慧云

      6.云南文山州人民醫院兒科,云南 文山 663000 陸睿

      7.李曉黎,蔡麗君。小兒牛黃清心散佐治小兒傳染性單核細胞增多癥療效觀(guān)察。山東省棗莊市市中心人民醫院,山東 棗莊 277100

      8.李云華,劉茜茜,王蕾。小兒牛黃清心散對熱性驚厥患兒血清CB-BB及腦電圖的影響。濰坊市中醫院,山東 濰坊 261041



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